作者：谭友文 江苏大学附属镇江三院

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普通大众及医生对乙肝的了解限于慢性乙肝，乙型肝炎病毒（HBV）显然是可以导致肝硬化、肝癌结局的病原体。事实上，对成人来讲，新近感染HBV呈急性经过更常见。可真正的急性乙肝并不常被医生诊断。那急性乙肝发病率是多少？需要抗病毒治疗吗？本文结合案例并复习文献进行简单阐述。

案例分析

患者，中年男性，10天前劳累后出现全身乏力，食欲减退以及进食后腹胀症状，且伴尿黄，无腰背酸痛，无全身皮肤瘙痒及大便颜色变浅情况，无酱油色尿，病初未重视，自行服用奥美拉唑，症状不缓解，就诊于当地人民医院查肝功能明显异常、乙肝表面抗原阳性，E抗原阳性。予谷胱甘肽、甘草酸单铵半胱氨酸静滴护肝治疗后复查肝功能无明显好转，遂转至我院就诊。肝功能：TBIL 116.9umol/l、ALT 974U/L、AST 663U/L、ALP 126U/L、GGT 170U/L。血凝：凝血酶原时间 11.7秒 INR 1.02。入院即诊断乙型病毒性肝炎（重型倾向）。考虑为乙肝病因，且E抗原阳性，由于病情较重，虽然HBV DNA结果未回，即刻予丙酚替诺福韦抗病毒治疗。

在询问病史中，对病人的流行病学史产生困惑，病人既往有明确的2次义务献血史，既往的“二对半”检查为全阴性。无HBV感染家族史。病史不支持为乙肝慢性感染。

在随后的临床检验中更发现端倪，支持急性感染。首先HBV DNA低水平复制（抗病毒当天检测），其二，HBsAg出现大幅度下降。

由此，产生的问题，寻找不到明确的感染途径，急性乙肝的具体诊断标准？这例病人我们使用了抗病毒治疗，是否得益？

急性乙型肝炎的诊断

急性乙型肝炎病例判定：根据病例流行病学个案调查结果、乙型肝炎5项和抗-HBc-IgM定量检测结果并结合临床诊断结果，按照《乙型病毒性肝炎诊断标准》（WS299-2008），急性乙型肝炎定义为符合以下①或②者：①流行病学调查有明确的证据HBsAg阳性时间6个月内由阴性转为阳性，近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状或肝脏生化检查异常，谷丙转氨酶（ALT）≥40 U/L；②HBsAg阳性时间不详或既往未检测过HBsAg。

本例患者HBsAg和抗-HBc IgM阳性，近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状或肝脏生化检查异常，ALT≥40 U/L。

急性HBV感染的发病率

HBV仍然是全球疾病负担的主要贡献者，超过20亿人受到感染，其中截至2013年估计有2.57亿人患有慢性感染。急性HBV感染率最高的是亚撒哈拉非洲和东亚，北美、西欧和澳大利亚报告的比率最低。1992年以来，中国实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫接种策略已达20余年。而成年人乙型肝炎疫苗接种率较低，免疫空白人群数量庞大，因此急性乙型肝炎发病率可以部分反映人群的乙型肝炎水平传播。我国尚缺乏全国的急性乙肝流行病学调查，一份来自2005-2014年北京市急性乙型肝炎调整发病率从5.05/10万降至0.98/10万，15岁以下急性乙型肝炎调整发病率降为0。

在美国，1990年至2005年间，急性乙型肝炎的年发病率下降了78%，每年约有232000至51000例。据美国疾病控制与预防中心（CDC）称，2018年的发病率为每10万人1.0例。CDC报告的急性HBV病例年龄在30至49岁之间。36%的暴露风险是由药物注射引起的。

急性乙肝传播

急性HBV通过肠胃外、性接触和垂直传播进行传播。潜伏期为28-180天，大多数感染的潜伏时间为60至110天。在潜伏期，患者保持无症状，并且通常不知道自己接触了HBV，从而增加了传播风险。在HBV高发地区，大多数感染是通过垂直传播或来自幼儿的水平传播。在流行率较低的地区，急性感染最常发生在未接种疫苗的青少年或成人中，他们有过性接触或共享被感染血液污染的物品，如用于个人卫生或制备或注射药物的物品。在绝大多数此类病例中，患者并不知道他们参与这些活动的伴侣患有慢性HBV感染。

急性乙肝的自然病程

急性HBV的血清学标记如上图所示。第一个可检测到的病毒标记物是HBsAg，在转氨酶升高前2至8周可检测到。急性HBV是通过检测HBsAg和抗HBc IgM来诊断的，存在窗口期，是指HBsAg消失到只存在抗HBc-IgM的乙型肝炎表面抗体（抗HBs）之前的时间。此外，HBV DNA定量可用于检测急性HBV患者是否存在HBV病毒血症。当急性感染发生肝损伤时，肝酶在感染后1个月开始升高，持续6个月，平均持续时间为60天。感染的急性期ALT和AST水平可增加至500-5000 U/L。血清胆红素水平很少增加超过10 mg/dL，碱性磷酸酶水平和凝血酶原时间通常正常或轻微异常，血清白蛋白水平正常或轻度降低。

抗HBc IgM抗体在发病后6至12个月内丢失。HBsAg的丢失和抗-HBs的出现意味着急性感染的恢复。HBsAg、HBeAg的存在和HBV DNA的高拷贝数超过6个月意味着进展为慢性感染。

急性乙肝感染谱

临床病程的范围从无症状到暴发性肝衰竭，同样，最终的结果也包括完全康复，慢性肝炎，或肝硬化。在大多数免疫能力正常的成年人中，急性HBV感染是自限性的。急性HBV的经典成人表现包括四个阶段：潜伏期、前驱症状、黄疸和消退。只有30%的感染患者出现黄疸期，从感染到出现黄疸的平均时间为90天，大多数急性黄疸型乙型肝炎患者痊愈，无残余损伤或慢性损伤。

临床症状通常在1至3个月后减轻，在急性期随症状严重程度的变化而变化。包括无黄疸急性HBV和急性肝衰竭（ALF），无黄疸的急性HBV是最常见的类型，与黄疸患者相比，其发展为慢性HBV的比率更高。这种变异常在免疫功能低下的患者中观察到，如人免疫缺陷病毒（HIV）、糖尿病和透析时的慢性肾功能衰竭。发展为慢性感染或携带者的风险取决于感染时的年龄和受感染患者的免疫状态90%的新生儿在HBV感染母亲的围产期传播中感染慢性肝炎，25%-50%的幼儿感染发生慢性肝炎。相反，只有不到5%具有免疫能力的成年人发展为慢性肝炎。

乙肝E抗原（HBeAg）持续存在和血清HBV DNA水平升高与不良临床结局相关，包括肝硬化和肝相关死亡率分别增加7倍和33倍。年龄较大、男性、纤维化严重程度、其他并发病毒感染[尤其是丁型肝炎病毒（HDV），多于丙型肝炎病毒]和酒精摄入是不良临床转归和肝细胞癌（HCC）的其他预测因素。

急性HBV感染引起的暴发性肝功能衰竭

如前所述，0.1%-1%的急性HBV感染患者发展为急性肝功能衰竭，这是一种危及生命的感染后遗症。特征包括急性肝损伤的证据（尽管长期病程可产生持续症状超过4周，并且是不良预后指标）、凝血障碍（INR>1.5）和肝性脑病。HBV占急性肝功能衰竭病例的5%-10%，是导致严重急性肝功能衰竭的最常见病毒原因。

急性HBV感染口服抗病毒药物的适应症

由于95%的免疫功能正常的成年人会自发恢复，因此对于无并发症的症状性急性HBV感染，一般不需要抗病毒治疗，而暴发性乙型肝炎的可能性小于1%。没有明确的证据表明，早期使用抗病毒药物治疗单纯性急性乙型肝炎会降低慢性病风险或加速康复。治疗适应症包括暴发性肝病和持续时间超过4周以上。

早期HBV感染使用抗病毒治疗有危害吗？

不建议在早期HBV感染中使用抗病毒药物，因为大多数急性HBV单一感染的成年患者无需药物治疗即可清除 HBsAg。考虑到副作用（肾毒性、乳酸性酸中毒、耐药性和戒断发作）的风险，应谨慎使用抗病毒治疗，尤其是在孕妇、老年人和肾功能不全的患者中。在没有ALF或肝硬化的情况下，风险（尽管很低）变得更加相关。

预防成人急性HBV感染

慢性HBV感染通常需要终生治疗。因此，预防应该是医生和公共卫生专业人员的主要目标。预防的主要措施是疫苗接种，以及通过血液供应筛查、全民医疗保健预防措施和减少危害教育来避免感染者传播。一旦免疫缺陷人群暴露于HBV，应即刻采取预防措施。暴露后预防措施包括单剂量乙肝免疫球蛋白（HBIG）肌肉注射，随后立即接种乙肝疫苗。始终保持与HBIG一起启动HBV疫苗接种，因为HBIG可以增加被动免疫保护3至6个月，直到疫苗接种反应通常在1到2个月内达到。

参考文献：

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谭友文

主任医师 博士

江苏大学硕士生导师

江苏大学附属镇江三院肝科主任

医脉通专栏作者